درخواست اشتراک ستون آزاد

« فرم درخواست اشتراك سبز ستون آزاد » توجه: فرم را فقط بصورت فارسي پر كنيد،در غير اين صورت درخواست شما بررسي نمي شود. *پر كردن تمام قسمت هايي كه علامت دارند، الزامي است. مشخصات فردي:**

	* نام :
	* نام خانوادگي :
	شغل :
	تحصيلات :
	رشته تحصيلي :
	* استان محل سكونت :
	* شهر :
	* نشاني دقيق :
	كدپستي :
	صندوق پستي :
	* تلفن :
	* پست الكترونيك :
	موبايل :
مشخصات اشتراك:
	* نوع اشتراك :
(مثلاً براي مرداد86 شماره 6 را وارد كنيد)	شروع اشتراك از شماره :
(جهت اطمينان پيشتاز توصيه ميشود)	* نوع پست درخواستي :
( هر نسخه اضافي مبلغ 500 تومان هزينه دارد)	* تعداد نسخه درخواستي ازهر شماره:
* مايل هستيد از چه طريق از ارسال هر شماره مطلع شويد؟
پيام كوتاه پست الكترونيك هيچكدام
وضعيت تخفيف: (طبق جدول)
* در صورت انتخاب هر مورد، قسمت هاي جلوي آن را كامل كنيد :
عادي
دانشجو (شماره دانشجويي : دانشگاه : سال ورود : )
در اشتراك تابستاني ثبت نام كرده ام (شماره اشتراك: )
( در صورتيكه تعداد بيشتر از سه اشتراك را نياز داريد، براي اخذ تخفيف ويژه با ما تماس بگيريد)
اطلاعات پرداخت بانكي:
تومان (طبق جدول)	* مبلغ پرداختي :
	* شماره فيش يا تراكنش بانكي :
	* تاريخ فيش يا تراكنش بانكي :
	شعبه (محل پرداخت) :
	توضيحات :